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Persönliche Empfehlung
Wichtige Gesundheitsfragen
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Besteht eine ernsthafte Erkrankung (z.B Krebsleiden, Immunerkrankung, Organstransplantation usw.)?
Nein
Ja
Wenn Ja
Welche
Wurde bei Ihnen ein Herzschrittmacher eingesetzt?
*
Ja
Nein
Wenn Ja
Wann
Nehmen Sie Medikamente?
*
Ja
Nein
Wenn Ja
Welche?
Konditionen:
*
Terminabsagen oder -verschiebungen sind mindestens 24 Stunden im Voraus vorzunehmen. Obwohl wir Verständnis dafür haben, dass Termine und Behandlungen gelegentlich geändert oder abgesagt werden müssen, gelten aus Rücksicht auf andere Patienten und auf Ihre Therapeutin folgende Bedingungen: • Bitte teilen Sie uns zum frühestmöglichen Zeitpunkt telefonisch oder per E-Mail mit, falls Sie Ihren Termin nicht wahrnehmen können. • Terminabsagen oder -verschiebungen sind spätestens 24 Stunden vor dem gebuchten Termin vorzunehmen. • Verpasste und nicht rechzeitig abgesagte Termine werden Ihnen privat in Rechnung gestellt. Diese Kosten werden nicht von Ihrer Krankenkasse übernommen. • Mitteilungen betreffend abzusagende oder zu verschiebende Termine sind auch an Sonn- und Feiertagen möglich (wenn die Praxis geschlossen hat). Benutzen Sie dazu bitte unser Online-Buchungssystem oder schicken Sie eine E-Mail. Vorausgesetzt, die Mitteilung trifft nachweislich mindestens 24 Stunden vor dem vereinbarten Termin bei uns ein, werden keine Kosten in Rechnung gestellt. • Im unwahrscheinlichen Fall, dass Ihre Therapeutin aufgrund von Krankheit oder höherer Gewalt nicht in der Lage sein sollte, Sie zu behandeln, werden wir alles daran setzen, Ihnen eine Alternative anzubieten oder Sie mindestens 24 Stunden im Voraus zu benachrichtigen. Wir können dies jedoch nicht garantieren. Eine Entschädigung für vom Therapeuten abgesagte Termine gibt es nicht. • Erfolgt Ihre Physiotherapie auf ärztliche Verordnung, werden (nach ausgeschöpfter Franchise) die Kosten für die verschriebene Behandlung von Ihrer Krankenkasse übernommen (nach Abzug des Selbstbehalts in Höhe von 10%. Bei Unfall entfällt der Selbstbehalt). Liegt hingegen keine ärztliche Verordnung vor, so übernimmt die Grundversicherung keine physiotherapeutische Behandlung. In dem Falle haben Sie die Möglichkeit, als Selbstzahler zu uns zu kommen. Wenn Sie als Selbstzahler zu uns kommen, erhalten Sie jeweils eine monatliche Abrechnung. Falls erwünscht, können Behandlungen auch bar oder per TWINT vor Ort bezahlt werden. Ich habe obige Angaben zur Kenntnis genommen und bin damit einverstanden.
Ja
Nein
Einwilligung zur Auskunftserteilung:
*
Physio & Co GmbH und deren Ärzte und Therapeuten dürfen medizinische Informationen über mich an zuweisende/nachbehandelnde Ärzte und Therapeuten weiterleiten. Erforderliche Daten für die Rechnungsstellung dürfen an die rechnungsstellende Einrichtung (z.B. Ärztekasse) sowie an die mit einem etwaigen Inkasso beauftragte Institution oder an die damit befasste Rechtsanwältin oder den damit befassten Rechtsanwalt oder die zuständigen staatlichen Instanzen weitergeleitet werden.
Ja
Nein
Vielen Dank!